Encuesta

DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE

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DATOS SOBRE SALUD FÍSICA DEL ASPIRANTE
  Sí No ¿Cuál?
¿Padece alguna alergia? *
¿Tiene algún tipo de padecimiento? *
¿Se le administra o recibe algún tipo de medicamento en forma regular? *
En caso de contestar afirmativamente la pregunta anterior, manifestar:
¿El medicamento se administra bajo preescripción médica? * Sí No
El paciente es tratado en:
IMSS ISSSTE CLÍNICA PRIVADA HISPITAL MILITAR HOSPITAL GENERAL OTROS
DIRECCION PERMANENTE DEL ASPIRANTE
ESTUDIOS ANTERIORES DEL ASPIRANTE
Publica Privada
DATOS DE LOS PADRES
DATOS DEL PADRE DATOS DE LA MADRE
DATOS FAMILIARES
Sí No
CONSIDERACIONES IMPORTANTES


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