Facultad de Informática Mazatlán | Encuesta - Facultad de Informática Mazatlán

DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE

Apellido Paterno: *

Apellido Materno: *

Nombre (s) del solicitante (Sin abreviación): *

Fecha de Nacimiento: *

Lugar de Nacimiento: *

Promedio Secundaria: *

DATOS SOBRE SALUD FÍSICA DEL ASPIRANTE

	Sí	No	¿Cuál?
¿Padece alguna alergia? *
¿Tiene algún tipo de padecimiento? *
¿Se le administra o recibe algún tipo de medicamento en forma regular? *
En caso de contestar afirmativamente la pregunta anterior, manifestar:
¿El medicamento se administra bajo preescripción médica? *			Sí No

El paciente es tratado en:
IMSS	ISSSTE	CLÍNICA PRIVADA	HISPITAL MILITAR	HOSPITAL GENERAL	OTROS

DIRECCION PERMANENTE DEL ASPIRANTE

Calle y número interior: *

Entre calles: *

Colonia: *

Código Postal: *

Localidad: *

Teléfono de casa: *

Celular: *

Correo Electrónico: *

ESTUDIOS ANTERIORES DEL ASPIRANTE

Nombre completo de la institucón donde estudia la secundaria: *

Año en que inició su secundaria: *

La secundaria donde cursa sus estudios es: * Publica Privada

DATOS DE LOS PADRES

DATOS DEL PADRE DATOS DE LA MADRE

Nombre completo: *

Fecha de Nacimiento: *

Lugar de Nacimiento: *

Domicilio: *

Entre Calles: *

Colonia *

Código Postal *

Localidad: *

Teléfono Casa *

Celular *

Grado Máximo de estudios: *

Nombre de la institución donde cursó sus últimos estudios: *

Estado Civil: *

Profesión: *

Lugar de Trabajo: *

Teléfono de la empresa: *

DATOS FAMILIARES

Número de integrantes de la familia: *

¿Cuantos hermanos y hermanas tiene el solicitante?*

¿Cúales son las edades de los hermanos y hermanas del solicitante?*

¿El solicitante ha tenido hermanos o hermanas en este plantel? * Sí No

CONSIDERACIONES IMPORTANTES